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Maladie de Behçet

Introduction : Le syndrome de Behçet est une maladie inflammatoire multisystémique chronique caractérisée par des poussées et des rémissions. Cette maladie, initialement décrite par le dermatologue turc Hulusi Behçet, affecte divers organes, notamment la peau, les muqueuses, les yeux, les articulations, le tractus gastro-intestinal et le système nerveux central. Malgré les progrès réalisés dans la compréhension de ses caractéristiques cliniques et de ses approches thérapeutiques, les mécanismes pathogéniques exacts du syndrome de Behçet restent en grande partie inconnus. Le syndrome de Behçet est plus prévalent dans les pays situés le long de l'ancienne Route de la Soie, s'étendant de l'Asie orientale au bassin méditerranéen.

La prévalence de la maladie varie considérablement en fonction de la région géographique et du groupe ethnique. Par exemple, la prévalence la plus élevée est observée en Turquie avec environ 420 cas pour 100 000 personnes. En Europe, un gradient nord-sud émerge, avec des prévalences allant de 0,3 à 4,9 cas pour 100 000 personnes dans les pays du nord et de 1,5 à 15,9 cas pour 100 000 personnes dans les régions du sud. Aux États-Unis, la prévalence signalée est de 5,2 cas pour 100 000 personnes.

L'âge moyen au diagnostic est d'environ 30 ans, la majorité des patients se présentant entre 15 et 45 ans. L'activité de la maladie tend à diminuer avec l'âge. Bien qu'il n'y ait pas de différence significative dans l'incidence de la maladie selon le sexe, les hommes sont plus susceptibles de développer des formes graves de la maladie. La maladie peut également survenir à tout âge, bien que son apparition culmine généralement au cours de la troisième décennie de vie et soit rare chez les enfants et les personnes de plus de 50 ans.

Le syndrome de Behçet est souvent associé à des antécédents familiaux de la maladie et à la présence de l'allèle HLA-B51, un marqueur génétique associé à la maladie. L'agrégation familiale de la maladie a été signalée dans des populations spécifiques, en particulier parmi les patients présentant un début précoce de la maladie. La prévalence est généralement plus élevée chez les hommes, bien que dans certains pays, une prévalence et une gravité plus élevées aient été rapportées chez les femmes.

Physiopathologie / Etiopathogénie : Le syndrome de Behçet est actuellement classé comme une vascularite systémique primaire affectant les veines et les artères de toutes tailles. Les progrès réalisés dans l'immunogénétique, facilités par des études d'association à l'échelle du génome et des techniques de séquençage de nouvelle génération, ont permis l'identification de facteurs génétiques clés.

La pathogenèse du syndrome de Behçet reste mal comprise, mais elle est supposée se développer chez des hôtes génétiquement prédisposés après exposition à divers déclencheurs environnementaux. Ces expositions conduisent à l'activation des effecteurs cellulaires et des voies de signalisation, entraînant potentiellement une inflammation et des lésions tissulaires. Le syndrome de Behçet présente des caractéristiques auto-immunes et auto-inflammatoires, ce qui le rend complexe et multifactoriel. Les maladies auto-inflammatoires sont caractérisées par une activation innée du système immunitaire sans la présence d'autoanticorps ou de lymphocytes T auto-réactifs, tandis que les maladies auto-immunes impliquent une réponse adaptative anormale avec des autoanticorps et des lymphocytes T auto-réactifs.

Les relopathies, telles que le déficit en A20 (ou HA20) et les mutations dans RelA et NFKB1, partagent des mécanismes pathogéniques similaires avec le syndrome de Behçet. Le déficit en A20, causé par des mutations dans le gène TNFAIP3, entraîne une haploinsuffisance de la protéine A20, un régulateur négatif crucial de la voie NF-κB. La diminution de l'activité de A20 entraîne une activation excessive de la voie NF-κB, conduisant à une inflammation systémique. Les patients atteints de HA20 présentent des symptômes similaires à ceux du syndrome de Behçet, y compris des ulcères muqueux récurrents, des atteintes gastro-intestinales et des inflammations vasculaires. Les mutations dans les gènes RelA et NFKB1, impliquées dans la régulation de la réponse immunitaire, sont également associées à des manifestations cliniques similaires au syndrome de Behçet. RelA est une sous-unité de NF-κB essentielle pour l'activation transcriptionnelle de nombreuses cytokines pro-inflammatoires. Les mutations de RelA peuvent entraîner une dérégulation de la réponse immunitaire adaptative, contribuant à une inflammation chronique et à une auto-immunité. De même, les mutations dans NFKB1 affectent la régulation de NF-κB et sont associées à des syndromes inflammatoires multisystémiques.

Le premier facteur génétique identifié dans le syndrome de Behçet est l'antigène de classe I du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) HLA-B51. Bien que la prévalence de HLA-B51 varie parmi les groupes ethniques, une méta-analyse a montré que les porteurs de HLA-B51 ont six fois plus de risques de développer le syndrome de Behçet. Des études d'association à l'échelle du génome ont révélé une interaction épistatique entre HLA-B51 et le gène ERAP1, qui interfère avec la présentation et le traitement des antigènes, entraînant une activation anormale des cellules NK et des perturbations dans l'homéostasie des cellules T.

Les déclencheurs environnementaux tels que les infections par des micro-organismes (bactéries, virus) et les déséquilibres du microbiome buccal et intestinal jouent également un rôle dans la pathogenèse du syndrome de Behçet. Les altérations du microbiome peuvent modifier le répertoire des antigènes et déclencher une réponse immunitaire inappropriée, contribuant ainsi à l'inflammation systémique observée dans la maladie.

En résumé, le syndrome de Behçet est une maladie complexe résultant de l'interaction entre des facteurs génétiques prédisposants, des déclencheurs environnementaux et des mécanismes auto-inflammatoires et auto-immuns. Les avancées dans la compréhension de ces mécanismes offrent de nouvelles perspectives pour le développement de thérapies ciblées plus efficaces. Toutefois, la complexité de cette maladie, regroupant diverses entités cliniques, laisse penser qu'il s'agit plutôt d'un syndrome qui pourrait être démembré en différentes pathologies distinctes dans les années à venir.

Manifestations cliniques :

Atteinte Muqueuse et Cutanée :

Atteinte Oculaire :

L'atteinte oculaire est courante et peut conduire à la cécité. Elle se manifeste principalement par une uvéite antérieure ou postérieure, affectant environ 70% des patients. Les épisodes d'uvéite peuvent être récurrents et entraîner des complications graves telles que le glaucome et le décollement de la rétine.

Atteinte Articulaire :

Les manifestations articulaires comprennent principalement des arthralgies et des arthrites non érosives affectant les grandes articulations. Ces symptômes sont fréquents et peuvent entraîner des limitations fonctionnelles importantes pour les patients.

Atteinte Vasculaire :

Elles incluent des thromboses veineuses et artérielles, des anévrismes artériels et des inflammations des gros vaisseaux. Les thromboses veineuses profondes sont fréquentes et peuvent compliquer le diagnostic.

Atteinte Neurologique :

Les manifestations neurologiques, connues sous le nom de neuro-Behçet, incluent des méningoencéphalites, des myélites et des thromboses veineuses cérébrales. Ces complications sont associées à un mauvais pronostic et nécessitent une prise en charge spécialisée.

Atteinte Gastro-intestinale :

Les manifestations gastro-intestinales incluent des ulcères intestinaux, principalement localisés dans l'iléon terminal et le côlon. Ces ulcères peuvent entraîner des douleurs abdominales, des diarrhées sanglantes et, dans certains cas, des perforations intestinales.

Diagnostic : Le diagnostic du syndrome de Behçet repose principalement sur des critères cliniques en raison de l'absence de tests diagnostiques spécifiques.

Les critères de classification incluent la présence d'ulcères oraux récurrents associés à au moins deux des manifestations suivantes : ulcères génitaux, lésions cutanées typiques, lésions oculaires et réaction pathergique positive. La réaction pathergique, caractérisée par une réponse cutanée exagérée à une piqûre d'aiguille, est un signe diagnostique utile mais n'est pas toujours présent.

Des outils diagnostiques complémentaires, tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les atteintes neurologiques et les angiographies pour les atteintes vasculaires, peuvent aider au diagnostic et à la surveillance des complications.

Les examens de laboratoire, bien que non spécifiques, peuvent révéler des signes d'inflammation systémique, tels qu'une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VSE) et de la protéine C-réactive (CRP).

Les tests génétiques pour le HLA-B51 peuvent également être utilisés comme indicateurs de prédisposition mais ne sont pas diagnostiques en soi.

Traitement : Le traitement du syndrome de Behçet est complexe et nécessite une approche multidisciplinaire. Il vise à contrôler l'inflammation, prévenir les poussées et traiter les manifestations spécifiques de la maladie.

Les glucocorticoïdes sont souvent utilisés pour contrôler les poussées aiguës, tandis que les agents immunosuppresseurs, tels que l'azathioprine, la cyclosporine et le mycophénolate mofétil, sont utilisés pour la gestion à long terme.

Les agents biologiques, notamment les inhibiteurs du TNF-α (tels que l'infliximab et l'adalimumab) et les inhibiteurs de l'interleukine-1 (tels que l'anakinra), ont montré une efficacité dans le traitement des formes résistantes de la maladie.

Les approches non pharmacologiques, telles que les modifications du mode de vie et la gestion du stress, peuvent également aider à réduire la fréquence et la gravité des poussées. Les soins oculaires spécialisés et les interventions chirurgicales peuvent être nécessaires pour les complications graves.

Références :

Fiche ORPHANET : Lien vers Orphanet

PNDS : Lien vers le PNDS